【精神科看護師が解説】看護記録（SOAP）の書き方と具体例｜早く書くコツも紹介

きっかけ

精精神科でSOAP記録を書くとき、

・何を書けばいいのか分からない
・AやPがうまく書けない
・記録に時間がかかってしまう

と悩んでいませんか？

この記事では、
精神科看護師6年目の立場から、
SOAP記録の書き方と具体例、
さらに

“早く書くためのコツ”

を解説します。

SOAPの書き方について

僕の病院ではSOAP形式で記録を書いています。
なのでSOAPについて簡単に説明します。

SOAPとは

SOAPとは、看護師が記録する方式の一つです。

看護記録を書くうえで大事なことは、何を目的に観察しているのかということです。

例えば統合失調症だと、

妄想や幻覚などの陽性症状、
意欲低下や自閉などの陰性症状、
記憶力の低下などの認知機能障害、
精神科の薬の副作用など、

統合失調症が原因で出現している症状や
それに対してのアセスメントを記録することです。

SOAPの例（精神科）

新人の頃は先輩看護師の記録を見て、
似たような内容を書けばいいです。

記録を書いていくうちに、
同じような記録の内容が増えていきます。

その記録のストックが多くなれば、
色んなパターンでサッと書くことが
できるようになります。

S情報について

「しんどいです」
「イライラします」
「幻聴が聞こえます」
「眠れてます」
「便が出ました」

など患者さんの発言をそのまま記録します。
看護計画の評価の場合は看護計画に沿った内容の発言を記録しましょう。

患者さんの発言から
連合弛緩、
滅裂思考、
言葉のサラダ、
といった情報が得られますので、A情報に入れましょう。

O情報について

O情報は客観的情報なので、
観察したことを書けばいいだけです。

まずはバイタルサイン（VS）を書きましょう。
体温（T）
脈拍（P）
血圧（BP）
呼吸数（R）
など基本的な情報でいいです。

後は看護計画に沿った観察点を書きます。

精神科だと精神状態がわかるように、
表情や行動がどうなのかは重要です。
表情や行動の表現方法は、
ある程度ストックがあった方がいいです。

例えば
表情が明るい、暗い、硬い、無表情、苦悶表情など。
表情の表現はいくつかあると思いますが、
精神状態が安定しているのか不安定なのかが分かればいいです。

あとは
多弁、無言、独語、空笑、無関心、自閉、観念奔逸、思考抑制、徘徊、
なども合わせて書きます。

精神科の薬の副作用として
飲水状況、排便状況、睡眠状況、
も必要であれば書きましょう。

精神状態を記録するのに、
専門用語を使うと、
記録を見ていて「おお」と僕は思ってしまうので、
そこは勉強しておきましょう。

A情報について

アセスメントした結果、
特に何に注意が必要なのかということです。

だから僕は
「〇〇のため精神状態に注意が必要である。」
の文言をベースにしています。

○○には不穏や興奮などの精神状態を書くだけなのでアセスメントが楽に書けます。

もっというとS情報やO情報からみて
被害妄想、誇大妄想、感情鈍麻、衝動行為、カタレプシー
など入れると、より具体的なアセスメントになると思います。

P情報について

P情報には「計画続行する」という記録がよくありますが、
具体性がないので、
どの計画を続行するのか、
具体的な内容を記載するようにしましょう。

例えば
「GE60ml実施する。」
「カロナール2錠与薬する。」
などアセスメントしてからとった行動を記載しましょう。

個人的には計画続行でもよいと思ってます。

SOAP具体例

SOAPの具体例です。

経時記録について

患者さんの転倒や急変時の記録については、
経時記録で書きます。

経時記録は5W1Hで書くのがわかりやすいです。
5W1Hとは、

いつ（when）
どこで（where）
誰が（who）
何を（what）
なぜ（why）
どのように（how）です。

まとめ

看護師として業務の中で記録に取られる時間は多いと思います。
なぜなら看護記録は、
看護の継続や一貫性、
多職種との連携、
医療事故時の事実確認、
としてなど重要なことだからです。

しかし記録のために時間を取られて、
残業が多くなっていることも事実です。
だからこそ、
記録を正しく早く書く技術として、

”自分の中でテンプレートを作ること”

が楽に記録を書くコツです。

記録にオリジナルティは必要ないです。
最短でわかりやすい記録を書けるように、
参考にしていただければと思います。